急性腦血管的先兆和觀察

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　　顧建文教授，解放軍306醫(yī)院。腦科醫(yī)院

　　腦血管疾病會(huì)給個(gè)人、家庭和讓會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。它是指各種病因使人的腦血管發(fā)生病變，造成顱內(nèi)血液供應(yīng)障礙，從而引起腦組織損害的一類疾病。腦血管疾病多發(fā)生于中老年。最常見的血管改變是動(dòng)脈硬化，其次是高血壓病引起的動(dòng)脈病變。此外常見病因還有心臟病、血液病、腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、外傷及各種腦動(dòng)脈炎等。這些因素都可以便腦部血管發(fā)生異常改變，最終導(dǎo)致腦部供血問題，發(fā)生急性腦血管病。常見的表現(xiàn)多為肢體癱瘓、語言障礙、智能下降.嚴(yán)重者可以呈植物人狀態(tài)，甚至死亡。

　　腦血栓又叫腦血栓形成，是缺血性腦血管疾病中最常見的一種。指腦動(dòng)脈血管壁發(fā)生病變，血管內(nèi)壁不光滑，尤其是在高血壓及動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，一方面腦動(dòng)脈血管壁增厚最終導(dǎo)致動(dòng)脈管壁狹窄，當(dāng)狹窄的腦血管發(fā)生完全堵塞，便導(dǎo)致局部腦組織缺血、軟化、壞死等病理改變;另一方面發(fā)生血流緩慢、血液成分改變、血液強(qiáng)度增高而引起相應(yīng)血管的供血部位腦組織缺血壞死，從而產(chǎn)生偏癱、失語、感覺障礙等一系列神經(jīng)功能障礙的癥狀，這時(shí)就發(fā)生了腦血栓。

　　腦血栓最常見的原因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化，其次為腦動(dòng)脈炎癥。由于動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生于大血管的分又及彎曲處，則腦血栓的好發(fā)部位為大腦今動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈及惟—基底動(dòng)脈的中下段。另外，血壓下降、高血脂、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、過度脫水后血液戳度增加都可促進(jìn)腦血栓形成。

　　腦栓塞是缺血性腦血管斑離的另外一種表現(xiàn)形式，當(dāng)各種原因產(chǎn)生的小栓子流到腦部的動(dòng)脈血管中，而血管足夠組時(shí)，這些小栓子可能不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。但隨著血流栓子逐漸向細(xì)小的動(dòng)脈分支運(yùn)動(dòng)，一旦阻塞了某細(xì)小腦動(dòng)脈的血流，就會(huì)引起這支小動(dòng)脈供血腦區(qū)的急性缺血，這種變化反射性引起腦血管痙攣使缺血范圍繼續(xù)擴(kuò)大，最終出現(xiàn)較大范圍的腦組織缺血。這種由—個(gè)小栓子引起的嚴(yán)重痙攣而出現(xiàn)較大范圍腦組織缺血、軟化、壞死等病理改變，同樣會(huì)出現(xiàn)偏身感覺障礙、語言障礙、感覺障礙等一系列臨床表現(xiàn)，這就是腦桂塞。栓就是阻塞血管的異物，在人體血液循環(huán)中出現(xiàn)并隨血流流動(dòng)的異物就是栓子，這些異物常見的包括：

　　(1)心源性栓子：就是來源自心臟的栓于，如風(fēng)濕性心臟病合并心房纖額、心肌梗死等均容易形成心臟內(nèi)的附壁血栓，當(dāng)血液循環(huán)的血流不規(guī)則時(shí)易使栓子脫落，如果阻塞在腦部的小動(dòng)脈，就會(huì)出現(xiàn)腦栓塞;亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎在心臟瓣膜上可以形成含有細(xì)菌的贅生物，脫落時(shí)可致腦栓塞;還有心臟黏液瘤、二尖瓣脫垂、室間隔缺損等也可以導(dǎo)致腦栓塞，但較不常見。

　　(2)非心源性栓子：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落;敗血癥引起的感染性膿桂;長(zhǎng)骨骨折的脂肪栓;癌細(xì)胞栓;產(chǎn)后羊水栓;各種原因的空氣栓塞等。

　　(3)來源不明栓子：有時(shí)在臨床找不到栓子的來源。

　　腦血管病常見先兆癥狀：1.突然口眼歪斜，流涎，說話不清，失語或語不達(dá)意，吞咽困難，一側(cè)肢體乏力或活動(dòng)不靈活，持物跌落，走路不穩(wěn)或突然跌倒。2.突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈伴惡心嘔吐，頭痛頭暈的形式和感覺與平常不同，程度加重，或由間斷性變成持續(xù)性。3.面、舌、唇或肢體麻木或有異物感，也有的表現(xiàn)為眼前發(fā)蒙或一時(shí)看不清東西，還有耳鳴或聽力改變。4.意識(shí)障礙，表現(xiàn)為精神萎靡不振，老想睡覺或整日昏沉。性格突然沉默寡言，表情淡漠，行動(dòng)遲緩或多語易躁，也有出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失。5.全身疲乏無力，虛汗，低熱，胸悶，心悸或突然呃逆、嘔吐。上述癥狀，不一定每個(gè)患者均有表現(xiàn)，但只要有先兆癥狀出現(xiàn)，就是中老年人中風(fēng)的警報(bào)，要特別警惕。一旦發(fā)現(xiàn)這些現(xiàn)象，必須盡快送往醫(yī)院給予及時(shí)治療。

　　腦血管病的一級(jí)預(yù)防是指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素。包括控制血壓：世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，血壓應(yīng)該控制在140/90mmHg之下。高血壓合并糖尿病或腎病患者，控制在130/80mmHg以下。防治心臟病和血脂異常，戒煙、戒酒，控制體重，適度的體育活動(dòng)和合理的膳食。

　　急性腦血管病的日常預(yù)防：1.避免勞累：疲勞使血管痙攣，血壓升高，易引起腦出血、梗塞、缺血。2.減少心理應(yīng)激：情緒激動(dòng)時(shí)，使血壓增高，動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致腦卒中。3.居室空氣新鮮，清潔安靜，避免噪聲。4.控制血壓和血脂在正常范圍，是防止血管阻塞的重要舉措。5.日常生活方式中注意按時(shí)作息，保證睡眠7小時(shí)。睡眠提倡兩段制，即夜間睡眠和午睡。睡前飲水，起床時(shí)不要突然坐起。防治腹瀉，脫水，血粘度增加易誘發(fā)腦血栓。保持大便通暢，避免用力過度誘發(fā)腦血管病急性發(fā)病。6.自我檢測(cè)癥狀、心率、血壓，有異常應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)，及時(shí)找醫(yī)生。7.備用制氧機(jī)或氧氣袋，以防急性事件發(fā)生。8.向家人和陪護(hù)人員講明：一旦發(fā)病，不搬動(dòng)，就地治療，穩(wěn)定血壓、心律、呼吸，吸氧，盡快聯(lián)系醫(yī)院。

　　腦血管病的預(yù)兆征象表現(xiàn)為各式各樣，有人統(tǒng)計(jì)有40種之多。在眾多預(yù)兆之中大致可以歸納為五類： (1)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能失靈這一類先兆征象最常見。由于腦供血不足使掌管人體運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)失靈，常見為突然嘴歪，流口水，說話困難，吐字不清，失語或語不達(dá)意，吞咽困難，一側(cè)肢體無力或活動(dòng)不靈，持物跌落，走路不穩(wěn)或突然跌跤，有的出現(xiàn)肢體痙攣或跳動(dòng)等。 (2)頭痛頭暈 通常的表現(xiàn)是頭痛的性質(zhì)和感覺與平日不同，程度較重，由間斷性頭痛變?yōu)槌掷m(xù)性頭痛，如果頭痛固定在某一部位可能是腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的先兆。頭痛、頭暈和血壓的波動(dòng)有關(guān)。 (3)感覺功能障礙 由于腦供血不足而影響到腦部的分析區(qū)域，感覺器以及感覺神經(jīng)纖維，常表現(xiàn)為面麻、舌麻、唇麻以及一側(cè)肢體發(fā)麻或異物感;有的人視物不清，甚至突然一時(shí)性失明;不少人有突然眩暈感;有的肢體自發(fā)性疼痛;還有的突然出現(xiàn)耳鳴、聽力減退等。 (4)精神意識(shí)異常 如總是想睡，整天昏昏沉沉地睡，不是過度疲勞所致，而是腦供血不足的先兆征象。有的人表現(xiàn)為失眠，有的人性格有些變化，如孤癖、沉默寡言或表情淡漠，有的為多語急躁，有的則會(huì)出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失或智力衰退，甚至喪失了正常的判斷力，這些都與腦供血不足有關(guān)。 (5)植物神經(jīng)功能紊亂 雖然比較少見，也不具有特異性，但在少數(shù)腦血管病病人發(fā)病前由于腦血管病變，血壓波動(dòng)，腦供血的影響而出現(xiàn)一些植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如全身明顯乏力，出虛汗，低熱，心悸或胸悶不適;有的人出現(xiàn)呃逆，惡心嘔吐等。除上述五類外，少數(shù)人在腦血管病發(fā)病前可以出現(xiàn)鼻出血，眼結(jié)膜出血，但應(yīng)排除鼻部本身疾患如鼻息肉、眼結(jié)膜炎癥或小血管出血所致的局部病變。如眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，常預(yù)示有發(fā)生腦血管病的可能。上述種種預(yù)兆都與血壓波動(dòng)，腦供血不足，血液成分改變等有關(guān)。一般認(rèn)為，缺血性腦血管病的預(yù)兆以頭痛頭暈為多見。

　　腦血管疾病的先兆癥狀有哪些?

　　腦血管病雖然起病急驟，但很多病人，在發(fā)病前1～2天或前幾小時(shí)，都有一些早期信號(hào)，醫(yī)學(xué)上稱為“中風(fēng)先兆”。這時(shí)如能及時(shí)識(shí)別，并進(jìn)行積極有效的治療，多能使病人轉(zhuǎn)危為安，防止腦血管病的發(fā)生。

　　腦血管病的先兆癥狀主要有：

　　1. 突然口眼歪斜，口角流涎，說話不清，吐字困難，失語或語不達(dá)意，吞咽困難，一側(cè)肢體乏力或活動(dòng)不靈活，走路不穩(wěn)或突然跌倒。這是由于腦血管病供血不足，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙所引起的。 海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科盧旺盛

　　2. 突然出現(xiàn)劇烈的頭痛，頭暈，甚至惡心嘔吐，或頭痛頭暈的形式和感覺與往日不同，程度加重，或由間斷變成持續(xù)性。這些征兆表示血壓有波動(dòng)，或腦功能障礙，是腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)兆。

　　3. 面、舌、唇或肢體麻木，也有的表現(xiàn)眼前發(fā)朦或一時(shí)看不清東西，耳鳴或聽力改變。這是由于腦血管供血不足而影響到腦的感覺功能的緣故。

　　4.意識(shí)障礙，表現(xiàn)精神萎靡不振，老想睡覺或整日昏昏沉沉。性格也一反常態(tài)，突然變得沉默寡言，表情淡漠，行動(dòng)遲緩或多語易躁，也有的出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，這也和腦缺血有關(guān)。

　　5. 全身疲乏無力，出虛汗，低熱，胸悶，心悸或突然出現(xiàn)打呃、嘔吐等，這是植物神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。

　　上述癥狀，不一定每個(gè)患者均有表現(xiàn)，但只要有先兆癥狀出現(xiàn)，就是中老年人中風(fēng)警報(bào)，要特別警惕。此時(shí)，應(yīng)讓病人保持安靜，及時(shí)臥床休息，避免精神緊張，盡量少搬動(dòng)，最好就地治療。必要時(shí)，應(yīng)在病人平臥的情況下送醫(yī)院診治。

　　每個(gè)公民對(duì)腦血管疾病的先兆癥狀的了解可以幫助我們更早地發(fā)現(xiàn)病人，并及時(shí)進(jìn)行治療，最大限度地?fù)屩尾∪耍?ldquo;時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命!”，在這里可以得到最好的印證。

　　腦動(dòng)脈硬化是一種慢性退行性病變，是中老年人的常見病，尤其在60歲以后發(fā)病率明顯增高，與遺傳、高血壓、高血脂、吸煙、嗜酒、體內(nèi)缺乏鈣鎂及組蛋白等因素有關(guān)。腦動(dòng)脈硬化的早期表現(xiàn)往往不為人們所重視，沒有及時(shí)治療而使病情逐漸加重，最終可變成老年癡呆、中風(fēng)等，嚴(yán)重影響了中老年人的身心健康。因此，對(duì)該病的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療是十分重要的。腦動(dòng)脈硬化的早期信號(hào)有：

　　1.睡眠障礙 最為常見的有入睡困難，易驚醒，醒后不易再睡，多夢(mèng)且夢(mèng)境清晰。有時(shí)則多眠、嗜睡、精神疲乏，或與失眠交替出現(xiàn)，毫無規(guī)律。

　　2.記憶力減退 以近事遺忘最為顯著，尤其對(duì)抽象的數(shù)字記憶困難。平時(shí)注意力渙散，動(dòng)作變得遲鈍，反應(yīng)不靈敏，故與他人交往減少，喜獨(dú)處，性情較孤僻，難親近。

　　3.性情異常 最為典型的表現(xiàn)是情緒不穩(wěn)、易興奮、激動(dòng)、好發(fā)脾氣，或感情脆弱、多愁善感、無故焦慮。常因微不足道的小事或喜或悲，喜怒無常，情感變換較快。對(duì)自身健康狀況或憂心忡忡，或麻木不仁，病人往往有抑郁心理，但不嚴(yán)重也不持久。早期腦動(dòng)脈硬化精神癥狀時(shí)輕時(shí)重，各人表現(xiàn)不一，交替出現(xiàn)，常易被誤診為“神經(jīng)衰弱”、“神經(jīng)官能癥”、“更年期綜合征”。

　　4.頭暈頭痛 多數(shù)病人訴頭暈頭痛多在額部枕部鈍痛，在體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或原有癥狀加重。有的感覺走路不穩(wěn)。如基底部動(dòng)脈硬化時(shí)可有眩暈、眼球震顫、惡心、面部肌肉麻痹感，有的并有吞咽困難。

　　另外，腦動(dòng)脈硬化可因腦部組織受累部位不同、病變程度不同，病情表現(xiàn)多樣。如頸內(nèi)動(dòng)脈硬化，可出現(xiàn)肢體麻木無力、軟癱、一側(cè)視力減退或失明;雙側(cè)腦干囊硬化，可有言語不清，不由自主地強(qiáng)笑強(qiáng)哭，飲水反嗆，甚至吞咽困難，有的有吸吮表現(xiàn);錐體外系硬化受損時(shí)，可有面部無表情，呈癡呆樣癥狀。

　　一旦發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化的早期癥狀，則要對(duì)其積極干預(yù)，要避免精神緊張、情緒波動(dòng);注意勞逸結(jié)合，參加一些力所能及的活動(dòng)，如散步、體操、打太極拳、下棋、旅游等;戒煙和少飲酒;合理飲食，避免食用富含脂肪或膽固醇的食物;如有高血壓、糖尿病等慢性病要認(rèn)真堅(jiān)持治療;根據(jù)病情在醫(yī)生指導(dǎo)下可用一些擴(kuò)血管、降低血脂和活血化瘀的藥物如復(fù)方路通、腦益嗪、尼莫地平、腦心舒、心腦舒通、維生素E等。(錢 進(jìn))

　　五、腦梗塞

　　這里主要講腦血栓形成。

　　(一)好發(fā)部位：大腦中動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、起始部，椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段。

　　(二)臨床表現(xiàn)：

　　追查病史，約有一小半腦梗塞病人曾有短暫腦缺血發(fā)作史，腦梗死發(fā)生后有的表現(xiàn)為惡化型卒中，有的在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，稱為可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)，一部分表現(xiàn)為穩(wěn)定型卒中。

　　1、頸內(nèi)動(dòng)脈：主要表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體偏癱或偏身感覺障礙;主側(cè)半球常半失語。病人的兩眼常凝視病灶側(cè)。若半病灶側(cè)單眼失明，則定位更加明確。

　　2、大腦中動(dòng)脈：可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。若為皮層支受累，則偏癱和偏身感覺障礙以面部及上肢為重。

　　3、大腦前動(dòng)脈：皮層支受累，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，但由于前交通動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，這種癱瘓亦可不發(fā)生。

　　4、大腦后動(dòng)脈：供應(yīng)大腦后半部，丘腦及上腦干，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲，(有黃斑回避)及一過性的黑蒙等。

　　5、椎-基底動(dòng)脈：常出現(xiàn)腦干及小腦癥狀、體征。腦橋基底部梗塞可出現(xiàn)閉鎖綜合征，患者意識(shí)清楚，但因四肢癱瘓、雙側(cè)面癱、球麻痹，不能進(jìn)食、不能言語、不能做各種動(dòng)作，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿。

　　6小腦下后動(dòng)脈：延髓背外側(cè)綜合征。

　　(二)輔助檢查

　　CT檢查在24～48小時(shí)后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。但CT對(duì)腦干及小腦梗塞顯示不佳。有條件可做MRI檢查。

　　(三)診斷

　　1、發(fā)病年齡較高。

　　2、常有腦動(dòng)脈粥樣硬化和其他器官的動(dòng)脈硬化。

　　3、常伴有高血壓、糖尿病等。

　　4、可能有前驅(qū)的短暫性腦缺血發(fā)作史。

　　5、安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在晨間睡醒后發(fā)現(xiàn)癥狀。

　　6、癥狀常在幾小時(shí)或較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重，呈惡化性卒中。

　　7、意識(shí)常保持清晰，有比較明顯的局灶癥。

　　8、腦脊液多正常，CT檢查24～48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。

　　(四)治療

　　卒中急性期一般處理：

　　①保持安靜，避免搬動(dòng)。

　　②保持呼吸道通暢，對(duì)于意識(shí)障礙呼吸不暢者，及早氣管插管、氣管切開。

　　③嚴(yán)密觀察病情、觀察生命體征及意識(shí)情況。

　　④抗腦水腫：

　　1、低右+丹參：可降低血粘度，改善血循環(huán)。對(duì)有出血傾向或左心衰的病人應(yīng)慎用。

　　2、控制血壓：某些病人血壓較高是由于腦水腫而并非高血壓病，可適當(dāng)用脫水劑，血壓可恢復(fù)正常。若血壓過高，可適當(dāng)用降壓藥，應(yīng)維持在平時(shí)或患者年齡應(yīng)有的稍高水平。避免過速、過低地降壓，以免影響腦血流量。

　　3、溶栓治療：尿激酶、rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)。

　　4、降栓治療：東菱、龍津。

　　5、抗凝治療：適用于進(jìn)展型腦梗塞。

　　6、血管擴(kuò)張劑：目前認(rèn)為只可用于無水腫的小梗塞，或發(fā)病3周后腦水腫已消退者。例如，尼莫通。

　　7、抗血小板聚集劑：略。

　　8、鈣拮抗劑：略。

　　六、腦出血

　　腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血。包括損傷性和非損傷性。這里講非損傷性腦出血。又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血，是指腦內(nèi)的血管病變、壞死、破裂而引起的出血，絕大多數(shù)是高血壓伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變，在血壓驟升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1、內(nèi)囊出血：大腦基底節(jié)為最常見的出血部位，由于損及內(nèi)囊故稱內(nèi)囊出血。呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。

　　2、腦葉出血：以頂葉最多見。

　　3、腦橋出血：出血量大者，病情危重，常以頭暈，嘔吐，復(fù)視，劇烈頭痛等起病，起病除意識(shí)可部分保留，但常在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深昏迷。先表現(xiàn)為“交叉性癱”，出血側(cè)面部癱瘓和對(duì)側(cè)肢體癱瘓。頭和雙眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢“狀。出血波及兩側(cè)時(shí)頭和兩眼回到正中位，出現(xiàn)“針尖樣”瞳孔(因兩側(cè)交感纖維受損)，中樞性高熱(丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損)，四肢癱(雙側(cè)錐體束受損)。同時(shí)呼吸不規(guī)則，多于24～48小時(shí)內(nèi)死亡。

　　4、小腦出血：突發(fā)眩暈、嘔吐，后枕部頭痛，查體有病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、顱神經(jīng)癥狀、頸抵抗等。易誤診為蛛血。凡高血壓病人突然發(fā)生一側(cè)后枕部劇痛，頻繁嘔吐，嚴(yán)重眩暈，瞳孔縮小，凝視麻痹，意識(shí)障礙逐漸加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。

　　5、腦室出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。尾狀核出血破入側(cè)腦室，小腦出血和橋腦出血可破入第四腦室。這種情況及其嚴(yán)重。意識(shí)往往在起病后1～2小時(shí)內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓。原發(fā)性腦室出血的癥狀類似蛛血。

　　(二)輔助檢查：

　　首選CT檢查。血腫呈高密度灶。CT可顯示血腫的部位、大小、是否有腦室易位、有無破入腦室，有助于治療。

　　(三)診斷：

　　1、年齡多在50歲以上。

　　2、既往多有高血壓史。

　　3、多在情緒激動(dòng)及體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生。

　　4、突然發(fā)病，進(jìn)展迅速。

　　5、有局灶體征，并伴不同程度的意識(shí)障礙和顱高壓癥狀。

　　6、CT示高密度灶，腰穿腦脊液壓力常增高，多呈血性。(有腦疝及小腦出血者禁止做腰穿)。

　　(四)治療

　　1、保持安靜，防止繼續(xù)出血。

　　2、控制血壓：降到出血前原有水平或20/12(150/90mmHg)左右。

　　3、降顱壓，控制腦水腫：甘露醇(注意心功能、腎功能)，甘油果糖，七葉皂甙鈉，腎上腺皮質(zhì)激素(短期使用)。

　　4、止血藥：PAMBA,止血敏等。對(duì)點(diǎn)狀出血、滲血，特別是合并消化道出血時(shí)起一定的作用。

　　5、降溫治療：有利于腦細(xì)胞恢復(fù)和減輕腦水腫。

　　6、手術(shù)治療：一般認(rèn)為幕下15cm,幕上30cm。適應(yīng)癥：(1)小腦出血血腫>10ml，直徑>3cm者，可考慮手術(shù);血腫>20ml或有腦干受壓征應(yīng)緊急手術(shù)。(2)殼核出血血腫>50ml，或顱高壓明顯增高有可能形成腦疝者。(3)丘腦出血血腫>10ml，病情繼續(xù)惡化者。腦室出血重癥者可行腦室外引流。禁忌癥：(1)高齡伴其它內(nèi)科疾病。(2)生命體征不穩(wěn)定。(3)出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干者。至于血腫較小，生命體征穩(wěn)定者，往往不需要手術(shù)。

　　七. 蛛血

　　(一)概念

　　是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。分損傷性和非損傷形性(自發(fā)性)，后者又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性是指腦實(shí)質(zhì)出血，穿破腦組織，血液流入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔者。原發(fā)性是由于腦底部或表面的血管發(fā)生病變、破裂而使血液直接流入或主要地流入蛛網(wǎng)膜下腔。

　　(二)病因

　　1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最常見的病因。

　　2、動(dòng)靜脈畸形。

　　3、高血壓、動(dòng)脈硬化引起的動(dòng)脈破裂。

　　4、血液病引起。

　　5、顱內(nèi)腫瘤。

　　6、動(dòng)脈炎。

　　7、抗凝治療的并發(fā)癥。

　　8、腦底異常血管病。等

　　(三)病理(好發(fā)部位)

　　腦動(dòng)脈瘤多好發(fā)于動(dòng)脈分叉部，多見于腦底動(dòng)脈環(huán)的前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈的分叉處最為常見。動(dòng)脈瘤雖為先天性，但青年時(shí)才發(fā)展，50%的病人在40歲以后發(fā)病。

　　(四)臨床表現(xiàn)

　　1癥狀：40～70歲多見，突發(fā)，多活動(dòng)時(shí)發(fā)病。最常見的癥狀是頭痛、嘔吐。頭痛劇烈，尤如炸裂般。半數(shù)病人可有不同程度的意識(shí)障礙，以一過性的意識(shí)不清為多，重者昏迷。有些以抽搐發(fā)作或精神癥狀起病。一般無局灶癥，后交通動(dòng)脈瘤者可出現(xiàn)一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;血管痙攣或少數(shù)破人腦實(shí)質(zhì)者可出現(xiàn)一側(cè)的局灶癥。

　　2、體征：腦膜刺激癥常在1～2天內(nèi)出現(xiàn)。發(fā)病后1小時(shí)進(jìn)行眼底檢查可發(fā)現(xiàn)玻璃體下片狀出血。

　　(五)并發(fā)癥

　　1、再出血：突發(fā)的意識(shí)障礙加重。其中60%復(fù)發(fā)在發(fā)病第2周內(nèi)。

　　2、血管痙攣：早期痙攣發(fā)生于起病后不久，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)即緩解。遲發(fā)性痙攣多發(fā)生在病后5～15天。表現(xiàn)為意識(shí)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥。

　　3、交通性腦積水：

　　(六)輔助檢查

　　1、CT示腦溝、腦池、外側(cè)裂中有高密度灶。

　　2、腰穿：腦脊液壓力多增高，外觀呈均一血性。鏡檢可見皺縮紅細(xì)胞。1周后腦脊液黃變，3～4周后恢復(fù)正常。

　　3、DSA：可明確動(dòng)脈瘤的部位。檢查時(shí)間：發(fā)病3天內(nèi)或1月后。

　　(七)治療：

　　1、絕對(duì)臥床4～6周，避免便秘和情緒激動(dòng)，可用緩瀉劑，安定等鎮(zhèn)靜劑。

　　2、降顱壓：甘露醇，

　　3、止血?jiǎng)�：PAMBA，止血敏等，可防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起在出血。

　　4、抗血管痙攣：尼莫通。

　　5、外科治療：目的在于根除動(dòng)脈瘤，避免再出血。

　　6、其他：降溫，抗感染，預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，上消化道出血。

　　(八)預(yù)后

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血急性期病死率約為30%，第2次出血病死率為30～60%，第三次幾乎為100%。

　　一、腦的血供

　　腦部的血液由頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)。主動(dòng)脈弓分出頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。頭臂干再分為右頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈。由頸總動(dòng)脈發(fā)出頸內(nèi)動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈。

　　1、頸內(nèi)動(dòng)脈 起自頸總動(dòng)脈，經(jīng)頸部向上至顱底，入顱后依次分出眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈。供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)等的血液。

　　1〕大腦前動(dòng)脈 供應(yīng)整個(gè)額葉前端、額葉、頂葉內(nèi)側(cè)面以及額頂葉上外側(cè)凸面一狹長(zhǎng)區(qū)，即小腿和足部的運(yùn)動(dòng)和感覺皮質(zhì)。其深穿支，即前內(nèi)側(cè)丘紋動(dòng)脈供應(yīng)尾狀核頭部、殼核前部、丘腦前部、蒼白球外側(cè)核、內(nèi)囊前支等。故大腦前動(dòng)脈皮層支阻塞時(shí)，對(duì)側(cè)肢體的癱瘓以下肢為重。

　　2〕大腦中動(dòng)脈 是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，是所有大腦動(dòng)脈中最粗大的。其皮質(zhì)支供應(yīng)除額極和枕葉以外的整個(gè)大腦半球外側(cè)面，包括支配面布、手和上肢的運(yùn)動(dòng)和感覺皮質(zhì)區(qū)、視放射以及主側(cè)大腦半球的語言皮質(zhì)區(qū)。其深穿支供應(yīng)內(nèi)囊和基底節(jié)。故其皮層支阻塞時(shí)，引起對(duì)側(cè)肢體癱瘓，且上肢重于下肢。深穿支阻塞后引起對(duì)側(cè)三偏癥狀。其中，沿豆?fàn)詈送鈧?cè)上行至內(nèi)囊的豆?fàn)詈思y狀體動(dòng)脈較粗大，在動(dòng)脈硬化和高血壓時(shí)容易破裂而導(dǎo)致腦溢血，故又名出血?jiǎng)用}。

　　2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，穿第6至第1頸椎橫凸孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔。在腦橋與延髓交界處，左右椎動(dòng)脈匯合成一條基底動(dòng)脈，后者沿腦橋腹側(cè)面的基底溝上行，至中腦處分為兩大終支---左右大腦后動(dòng)脈。椎-基底動(dòng)脈在顱內(nèi)依次發(fā)出小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈，供應(yīng)小腦和腦干。

　　大腦后動(dòng)脈 供應(yīng)大腦半球后部包括枕葉距狀裂視覺中樞、顳葉底部。其深穿支供應(yīng)丘腦和上腦干。故大腦后動(dòng)脈阻塞引起皮層盲，表現(xiàn)為同象偏盲，但黃斑視力保存，對(duì)光反射存在。

　　3、腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán)) 兩側(cè)大腦前動(dòng)脈之間由前交通動(dòng)脈，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間由后交通動(dòng)脈連接起來，構(gòu)成腦底動(dòng)脈環(huán)。對(duì)調(diào)節(jié)、平衡頸動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈之間、大腦兩半球之間的血供以及當(dāng)此環(huán)某處狹窄或閉塞時(shí)形成側(cè)支循環(huán)極為重要。

　　二、腦血管疾病的病因

　　大多數(shù)是全身性血管和血液系統(tǒng)疾病的腦部表現(xiàn)，只有一小部分是腦血管的局部病損如先天畸形創(chuàng)傷或腫瘤所至。

　　1、動(dòng)脈硬化：是最主要的病因。 2、動(dòng)脈栓塞 3、動(dòng)脈炎

　　4、發(fā)育異常 5、血管損傷 6、心臟病 7、血液病和血液流變學(xué)異常 8、代謝病 9、藥物反應(yīng) 10、腫瘤

　　危險(xiǎn)因素：

　　1、年齡：腦卒中的發(fā)病率、患病率、死亡率均隨年齡增長(zhǎng)而增高，尤其是55～75歲更加明顯。

　　2、家族史：家族有腦血管病史、高血壓病史的患病率比對(duì)照組高。

　　3、高血壓或低血壓

　　4、心臟病

　　5、糖尿病

　　6、高脂血癥

　　7、吸煙及酗酒

　　8、肥胖

　　9、飲食因素：過多食用鹽、肉類和含飽和脂肪酸的動(dòng)物油等。

　　10、其他：包括口服避孕藥等。

　　醫(yī)生可通過控制血壓、血糖、血脂、心臟病及調(diào)整飲食習(xí)慣等減少腦卒中的發(fā)生。

　　三、分類

　　1990年Stroke雜志刊登的腦血管疾病分類：

　　(一)無癥狀型：包括尚無血管病性腦部或視網(wǎng)膜癥狀者。

　　(二)局灶腦功能紊亂

　　1、短暫腦缺血發(fā)作：又分頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基動(dòng)脈系統(tǒng)。

　　2、腦卒中：

　　(1)、腦出血

　　(2)、蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　(3)、AVM所致顱內(nèi)出血

　　(4)、腦梗死：粥樣硬化血栓性、心源栓塞性和腔隙性。但30%～40%的梗死病人在臨床上不易分清為哪一類而被稱為難分類型腦梗死。動(dòng)脈粥樣斑增大而使動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄或在其上附加血栓，其次為斑塊或血栓碎片形成栓塞造成梗死(動(dòng)脈-動(dòng)脈栓子);心源性栓塞--產(chǎn)生栓子的情況有房顫或房撲、近期心肌梗死、充血性心衰、瓣膜病變等;腔隙性--由小穿通動(dòng)脈病損所致腦深部的微小梗死，其直徑一般不超過1.5cm。

　　(三)、血管性癡呆

　　(四)、高血壓腦病：舒張壓常高于17.3kPa(130mmHg)。頭痛、意識(shí)障礙、視乳頭水腫等常較神經(jīng)體征明顯。

　　四、短暫性腦缺血發(fā)作

　　(一)、概念

　　指①頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。②一般在5分鐘內(nèi)即達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5～20分鐘，最常不超過24小時(shí)。③但可反復(fù)發(fā)作。

　　(二)、發(fā)病機(jī)制

　　1、微栓塞學(xué)說(最主要)：微栓子主要來自顱外動(dòng)脈，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其發(fā)生潰瘍時(shí)附壁血栓凝塊的碎屑。由于栓子很小，易經(jīng)酶分解，或因栓塞遠(yuǎn)端血管缺血擴(kuò)張，使栓子移向血管遠(yuǎn)端而不足為害，血供恢復(fù)，癥狀消失。

　　2、其他：血液動(dòng)力學(xué)改變;頸部動(dòng)脈受壓;小動(dòng)脈痙攣;心功能障礙等。

　　(三)、臨床表現(xiàn)：

　　1、頸動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血發(fā)作：①偏側(cè)肢體或單肢的發(fā)作性輕癱(最常見)。②短暫的單眼失明。③失語(主側(cè)半球)

　　2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血發(fā)作：以陣發(fā)性眩暈最為常見。有時(shí)僅表現(xiàn)為頭暈、眼花、走路不穩(wěn)等含糊癥狀而難以診斷。若有腦干(復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、交叉性癱、小腦(共濟(jì)失調(diào))癥狀，則診斷較明確。

　　(四)、診斷要點(diǎn)

　　1、起病年齡多在50歲以上，有動(dòng)脈粥樣硬化癥;

　　2、突然、短暫的局灶性神經(jīng)功能缺失發(fā)作，在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù);

　　3、反復(fù)發(fā)作，臨床癥狀較刻板;

　　4、間歇期無神經(jīng)系統(tǒng)體征。

　　(五)鑒別診斷

　　應(yīng)與發(fā)作性疾病鑒別

　　1、局限性癲癇：亦為短暫性發(fā)作性疾病。常為刺激性癥狀，如抽搐、發(fā)麻，癥狀皮質(zhì)的功能區(qū)擴(kuò)展。可根據(jù)既往癲癇史和腦電圖改變來鑒別。

　　2、暈厥：亦為短暫性發(fā)作，但多有意識(shí)喪失而無局灶性神經(jīng)功能缺失，發(fā)作時(shí)血壓較低。

　　3、偏頭痛：其先兆期易與偏頭痛紊淆。但多起病于青春期，常有家族史。發(fā)作時(shí)常伴植物神經(jīng)癥狀，且時(shí)間可能較長(zhǎng)，較少表現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失。

　　4、內(nèi)耳眩暈癥：常有眩暈、耳鳴、嘔吐。除眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)外，少有其他癥狀和陽性體征。一般起病年齡較青，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)而超過24小時(shí)，反復(fù)發(fā)作后常有持久的聽力減退。

　　(六)治療：

　　1、抗血小板聚集藥：腸溶阿司匹林、潘生丁、Ticlid等。

　　2、腦血管擴(kuò)張劑：低分子右旋糖苷，尼莫通等。

　　3、鈣拮抗劑：阻止鈣離子內(nèi)流，防止腦動(dòng)脈痙攣、擴(kuò)血管、維持紅細(xì)胞變形能力等作用。常用的有：尼莫地平、西比靈等。

　　4、抗凝治療：目前此治療對(duì)可消除或減少短暫性腦缺血發(fā)作的次數(shù)，對(duì)防止可能發(fā)生的腦梗死，也有積極意義。如發(fā)作頻繁、程度嚴(yán)重、癥狀逐漸加重，且無明顯禁忌癥者可及早進(jìn)行抗凝治療。

　　5、外科治療：若確定是頸部動(dòng)脈硬化斑塊致動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞，可行動(dòng)脈內(nèi)膜剝離-修補(bǔ)術(shù)、顱外-顱內(nèi)血管吻合術(shù)等。

　　(七)預(yù)后：

　　1/3以后發(fā)展為腦梗塞，1/ 3繼續(xù)有TIA發(fā)作，另1/ 3可自行緩解。

　　五、腦梗塞

　　這里主要講腦血栓形成。

　　(一)好發(fā)部位：大腦中動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、起始部，椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段。

　　(二)臨床表現(xiàn)：

　　追查病史，約有一小半腦梗塞病人曾有短暫腦缺血發(fā)作史，腦梗死發(fā)生后有的表現(xiàn)為惡化型卒中，有的在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，稱為可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)，一部分表現(xiàn)為穩(wěn)定型卒中。

　　1、頸內(nèi)動(dòng)脈：主要表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體偏癱或偏身感覺障礙;主側(cè)半球常半失語。病人的兩眼常凝視病灶側(cè)。若半病灶側(cè)單眼失明，則定位更加明確。

　　2、大腦中動(dòng)脈：可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。若為皮層支受累，則偏癱和偏身感覺障礙以面部及上肢為重。

　　3、大腦前動(dòng)脈：皮層支受累，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，但由于前交通動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，這種癱瘓亦可不發(fā)生。

　　4、大腦后動(dòng)脈：供應(yīng)大腦后半部，丘腦及上腦干，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲，(有黃斑回避)及一過性的黑蒙等。

　　5、椎-基底動(dòng)脈：常出現(xiàn)腦干及小腦癥狀、體征。腦橋基底部梗塞可出現(xiàn)閉鎖綜合征，患者意識(shí)清楚，但因四肢癱瘓、雙側(cè)面癱、球麻痹，不能進(jìn)食、不能言語、不能做各種動(dòng)作，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿。

　　6小腦下后動(dòng)脈：延髓背外側(cè)綜合征。(略)

　　(二)輔助檢查

　　CT檢查在24～48小時(shí)后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。但CT對(duì)腦干及小腦梗塞顯示不佳。有條件可做MRI檢查。

　　(三)診斷

　　1、發(fā)病年齡較高。

　　2、常有腦動(dòng)脈粥樣硬化和其他器官的動(dòng)脈硬化。

　　3、常伴有高血壓、糖尿病等。

　　4、可能有前驅(qū)的短暫性腦缺血發(fā)作史。

　　5、安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在晨間睡醒后發(fā)現(xiàn)癥狀。

　　6、癥狀常在幾小時(shí)或較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重，呈惡化性卒中。

　　7、意識(shí)常保持清晰，有比較明顯的局灶癥。

　　8、腦脊液多正常，CT檢查24～48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。

　　(四)治療

　　卒中急性期一般處理：

　　①保持安靜，避免搬動(dòng)。

　　②保持呼吸道通暢，對(duì)于意識(shí)障礙呼吸不暢者，及早氣管插管、氣管切開。

　　③嚴(yán)密觀察病情、觀察生命體征及意識(shí)情況。

　　④抗腦水腫：

　　1、低右+丹參：可降低血粘度，改善血循環(huán)。對(duì)有出血傾向或左心衰的病人應(yīng)慎用。

　　2、控制血壓：某些病人血壓較高是由于腦水腫而并非高血壓病，可適當(dāng)用脫水劑，血壓可恢復(fù)正常。若血壓過高，可適當(dāng)用降壓藥，應(yīng)維持在平時(shí)或患者年齡應(yīng)有的稍高水平。避免過速、過低地降壓，以免影響腦血流量。

　　3、溶栓治療：尿激酶、rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)。

　　4、降栓治療：東菱、龍津。

　　5、抗凝治療：適用于進(jìn)展型腦梗塞。

　　6、血管擴(kuò)張劑：目前認(rèn)為只可用于無水腫的小梗塞，或發(fā)病3周后腦水腫已消退者。例如，尼莫通。

　　7、抗血小板聚集劑：略。

　　8、鈣拮抗劑：略。

　　六、腦出血

　　腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血。包括損傷性和非損傷性。這里講非損傷性腦出血。又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血，是指腦內(nèi)的血管病變、壞死、破裂而引起的出血，絕大多數(shù)是高血壓伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變，在血壓驟升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1、內(nèi)囊出血：大腦基底節(jié)為最常見的出血部位，由于損及內(nèi)囊故稱內(nèi)囊出血。呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。

　　2、腦葉出血：以頂葉最多見。

　　3、腦橋出血：出血量大者，病情危重，常以頭暈，嘔吐，復(fù)視，劇烈頭痛等起病，起病除意識(shí)可部分保留，但常在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深昏迷。先表現(xiàn)為“交叉性癱”，出血側(cè)面部癱瘓和對(duì)側(cè)肢體癱瘓。頭和雙眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢“狀。出血波及兩側(cè)時(shí)頭和兩眼回到正中位，出現(xiàn)“針尖樣”瞳孔(因兩側(cè)交感纖維受損)，中樞性高熱(丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損)，四肢癱(雙側(cè)錐體束受損)。同時(shí)呼吸不規(guī)則，多于24～48小時(shí)內(nèi)死亡。

　　4、小腦出血：突發(fā)眩暈、嘔吐，后枕部頭痛，查體有病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、顱神經(jīng)癥狀、頸抵抗等。易誤診為蛛血。凡高血壓病人突然發(fā)生一側(cè)后枕部劇痛，頻繁嘔吐，嚴(yán)重眩暈，瞳孔縮小，凝視麻痹，意識(shí)障礙逐漸加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。

　　5、腦室出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。尾狀核出血破入側(cè)腦室，小腦出血和橋腦出血可破入第四腦室。這種情況及其嚴(yán)重。意識(shí)往往在起病后1～2小時(shí)內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓。原發(fā)性腦室出血的癥狀類似蛛血。

　　(二)輔助檢查：

　　首選CT檢查。血腫呈高密度灶。CT可顯示血腫的部位、大小、是否有腦室易位、有無破入腦室，有助于治療。

　　(三)診斷：

　　1、年齡多在50歲以上。

　　2、既往多有高血壓史。

　　3、多在情緒激動(dòng)及體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生。

　　4、突然發(fā)病，進(jìn)展迅速。

　　5、有局灶體征，并伴不同程度的意識(shí)障礙和顱高壓癥狀。

　　6、CT示高密度灶，腰穿腦脊液壓力常增高，多呈血性。(有腦疝及小腦出血者禁止做腰穿)。

　　(四)治療

　　1、保持安靜，防止繼續(xù)出血。

　　2、控制血壓：降到出血前原有水平或20/12(150/90mmHg)左右。

　　3、降顱壓，控制腦水腫：甘露醇(注意心功能、腎功能)，甘油果糖，七葉皂甙鈉，腎上腺皮質(zhì)激素(短期使用)。

　　4、止血藥：PAMBA,止血敏等。對(duì)點(diǎn)狀出血、滲血，特別是合并消化道出血時(shí)起一定的作用。

　　5、降溫治療：有利于腦細(xì)胞恢復(fù)和減輕腦水腫。

　　6、手術(shù)治療：一般認(rèn)為幕下15cm,幕上30cm。適應(yīng)癥：(1)小腦出血血腫>10ml，直徑>3cm者，可考慮手術(shù);血腫>20ml或有腦干受壓征應(yīng)緊急手術(shù)。(2)殼核出血血腫>50ml，或顱高壓明顯增高有可能形成腦疝者。(3)丘腦出血血腫>10ml，病情繼續(xù)惡化者。腦室出血重癥者可行腦室外引流。禁忌癥：(1)高齡伴其它內(nèi)科疾病。(2)生命體征不穩(wěn)定。(3)出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干者。至于血腫較小，生命體征穩(wěn)定者，往往不需要手術(shù)。

　　七. 蛛血

　　(一)概念

　　是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。分損傷性和非損傷形性(自發(fā)性)，后者又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性是指腦實(shí)質(zhì)出血，穿破腦組織，血液流入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔者。原發(fā)性是由于腦底部或表面的血管發(fā)生病變、破裂而使血液直接流入或主要地流入蛛網(wǎng)膜下腔。

　　(二)病因

　　1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最常見的病因。

　　2、動(dòng)靜脈畸形。

　　3、高血壓、動(dòng)脈硬化引起的動(dòng)脈破裂。

　　4、血液病引起。

　　5、顱內(nèi)腫瘤。

　　6、動(dòng)脈炎。

　　7、抗凝治療的并發(fā)癥。

　　8、腦底異常血管病。等

　　(三)病理(好發(fā)部位)

　　腦動(dòng)脈瘤多好發(fā)于動(dòng)脈分叉部，多見于腦底動(dòng)脈環(huán)的前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈的分叉處最為常見。動(dòng)脈瘤雖為先天性，但青年時(shí)才發(fā)展，50%的病人在40歲以后發(fā)病。

　　(四)臨床表現(xiàn)

　　1癥狀：40～70歲多見，突發(fā)，多活動(dòng)時(shí)發(fā)病。最常見的癥狀是頭痛、嘔吐。頭痛劇烈，尤如炸裂般。半數(shù)病人可有不同程度的意識(shí)障礙，以一過性的意識(shí)不清為多，重者昏迷。有些以抽搐發(fā)作或精神癥狀起病。一般無局灶癥，后交通動(dòng)脈瘤者可出現(xiàn)一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;血管痙攣或少數(shù)破人腦實(shí)質(zhì)者可出現(xiàn)一側(cè)的局灶癥。

　　2、體征：腦膜刺激癥常在1～2天內(nèi)出現(xiàn)。發(fā)病后1小時(shí)進(jìn)行眼底檢查可發(fā)現(xiàn)玻璃體下片狀出血。

　　(五)并發(fā)癥

　　1、再出血：突發(fā)的意識(shí)障礙加重。其中60%復(fù)發(fā)在發(fā)病第2周內(nèi)。

　　2、血管痙攣：早期痙攣發(fā)生于起病后不久，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)即緩解。遲發(fā)性痙攣多發(fā)生在病后5～15天。表現(xiàn)為意識(shí)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥。

　　3、交通性腦積水：

　　(六)輔助檢查

　　1、CT示腦溝、腦池、外側(cè)裂中有高密度灶。

　　2、腰穿：腦脊液壓力多增高，外觀呈均一血性。鏡檢可見皺縮紅細(xì)胞。1周后腦脊液黃變，3～4周后恢復(fù)正常。

　　3、DSA：可明確動(dòng)脈瘤的部位。檢查時(shí)間：發(fā)病3天內(nèi)或1月后。

　　(七)治療：

　　1、絕對(duì)臥床4～6周，避免便秘和情緒激動(dòng)，可用緩瀉劑，安定等鎮(zhèn)靜劑。

　　2、降顱壓：甘露醇，

　　3、止血?jiǎng)�：PAMBA，止血敏等，可防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起在出血。

　　4、抗血管痙攣：尼莫通。

　　5、外科治療：目的在于根除動(dòng)脈瘤，避免再出血。

　　6、其他：降溫，抗感染，預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，上消化道出血。

　　(八)預(yù)后

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血急性期病死率約為30%，第2次出血病死率為30～60%，第三次幾乎為100%。