急性腦血管的先兆和觀察

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　　顧建文教授，解放軍306醫院。腦科醫院

　　腦血管疾病會給個人、家庭和讓會帶來沉重的負擔。它是指各種病因使人的腦血管發生病變，造成顱內血液供應障礙，從而引起腦組織損害的一類疾病。腦血管疾病多發生于中老年。最常見的血管改變是動脈硬化，其次是高血壓病引起的動脈病變。此外常見病因還有心臟病、血液病、腦動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、外傷及各種腦動脈炎等。這些因素都可以便腦部血管發生異常改變，最終導致腦部供血問題，發生急性腦血管病。常見的表現多為肢體癱瘓、語言障礙、智能下降.嚴重者可以呈植物人狀態，甚至死亡。

　　腦血栓又叫腦血栓形成，是缺血性腦血管疾病中最常見的一種。指腦動脈血管壁發生病變，血管內壁不光滑，尤其是在高血壓及動脈硬化的基礎上，一方面腦動脈血管壁增厚最終導致動脈管壁狹窄，當狹窄的腦血管發生完全堵塞，便導致局部腦組織缺血、軟化、壞死等病理改變;另一方面發生血流緩慢、血液成分改變、血液強度增高而引起相應血管的供血部位腦組織缺血壞死，從而產生偏癱、失語、感覺障礙等一系列神經功能障礙的癥狀，這時就發生了腦血栓。

　　腦血栓最常見的原因為腦動脈粥樣硬化，其次為腦動脈炎癥。由于動脈粥樣硬化多發生于大血管的分又及彎曲處，則腦血栓的好發部位為大腦今動脈、頸內動脈起始部、椎動脈及惟—基底動脈的中下段。另外，血壓下降、高血脂、血流緩慢、血液高凝狀態、過度脫水后血液戳度增加都可促進腦血栓形成。

　　腦栓塞是缺血性腦血管斑離的另外一種表現形式，當各種原因產生的小栓子流到腦部的動脈血管中，而血管足夠組時，這些小栓子可能不會被發現。但隨著血流栓子逐漸向細小的動脈分支運動，一旦阻塞了某細小腦動脈的血流，就會引起這支小動脈供血腦區的急性缺血，這種變化反射性引起腦血管痙攣使缺血范圍繼續擴大，最終出現較大范圍的腦組織缺血。這種由—個小栓子引起的嚴重痙攣而出現較大范圍腦組織缺血、軟化、壞死等病理改變，同樣會出現偏身感覺障礙、語言障礙、感覺障礙等一系列臨床表現，這就是腦桂塞。栓就是阻塞血管的異物，在人體血液循環中出現并隨血流流動的異物就是栓子，這些異物常見的包括：

　　(1)心源性栓子：就是來源自心臟的栓于，如風濕性心臟病合并心房纖額、心肌梗死等均容易形成心臟內的附壁血栓，當血液循環的血流不規則時易使栓子脫落，如果阻塞在腦部的小動脈，就會出現腦栓塞;亞急性細菌性心內膜炎在心臟瓣膜上可以形成含有細菌的贅生物，脫落時可致腦栓塞;還有心臟黏液瘤、二尖瓣脫垂、室間隔缺損等也可以導致腦栓塞，但較不常見。

　　(2)非心源性栓子：動脈粥樣硬化斑塊脫落;敗血癥引起的感染性膿桂;長骨骨折的脂肪栓;癌細胞栓;產后羊水栓;各種原因的空氣栓塞等。

　　(3)來源不明栓子：有時在臨床找不到栓子的來源。

　　腦血管病常見先兆癥狀：1.突然口眼歪斜，流涎，說話不清，失語或語不達意，吞咽困難，一側肢體乏力或活動不靈活，持物跌落，走路不穩或突然跌倒。2.突然出現劇烈頭痛、頭暈伴惡心嘔吐，頭痛頭暈的形式和感覺與平常不同，程度加重，或由間斷性變成持續性。3.面、舌、唇或肢體麻木或有異物感，也有的表現為眼前發蒙或一時看不清東西，還有耳鳴或聽力改變。4.意識障礙，表現為精神萎靡不振，老想睡覺或整日昏沉。性格突然沉默寡言，表情淡漠，行動遲緩或多語易躁，也有出現短暫意識喪失。5.全身疲乏無力，虛汗，低熱，胸悶，心悸或突然呃逆、嘔吐。上述癥狀，不一定每個患者均有表現，但只要有先兆癥狀出現，就是中老年人中風的警報，要特別警惕。一旦發現這些現象，必須盡快送往醫院給予及時治療。

　　腦血管病的一級預防是指發病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素。包括控制血壓：世界衛生組織的標準，血壓應該控制在140/90mmHg之下。高血壓合并糖尿病或腎病患者，控制在130/80mmHg以下。防治心臟病和血脂異常，戒煙、戒酒，控制體重，適度的體育活動和合理的膳食。

　　急性腦血管病的日常預防：1.避免勞累：疲勞使血管痙攣，血壓升高，易引起腦出血、梗塞、缺血。2.減少心理應激：情緒激動時，使血壓增高，動脈痙攣，導致腦卒中。3.居室空氣新鮮，清潔安靜，避免噪聲。4.控制血壓和血脂在正常范圍，是防止血管阻塞的重要舉措。5.日常生活方式中注意按時作息，保證睡眠7小時。睡眠提倡兩段制，即夜間睡眠和午睡。睡前飲水，起床時不要突然坐起。防治腹瀉，脫水，血粘度增加易誘發腦血栓。保持大便通暢，避免用力過度誘發腦血管病急性發病。6.自我檢測癥狀、心率、血壓，有異常應限制運動，及時找醫生。7.備用制氧機或氧氣袋，以防急性事件發生。8.向家人和陪護人員講明：一旦發病，不搬動，就地治療，穩定血壓、心律、呼吸，吸氧，盡快聯系醫院。

　　腦血管病的預兆征象表現為各式各樣，有人統計有40種之多。在眾多預兆之中大致可以歸納為五類： (1)運動神經功能失靈這一類先兆征象最常見。由于腦供血不足使掌管人體運動功能的神經失靈，常見為突然嘴歪，流口水，說話困難，吐字不清，失語或語不達意，吞咽困難，一側肢體無力或活動不靈，持物跌落，走路不穩或突然跌跤，有的出現肢體痙攣或跳動等。 (2)頭痛頭暈 通常的表現是頭痛的性質和感覺與平日不同，程度較重，由間斷性頭痛變為持續性頭痛，如果頭痛固定在某一部位可能是腦出血或蛛網膜下腔出血的先兆。頭痛、頭暈和血壓的波動有關。 (3)感覺功能障礙 由于腦供血不足而影響到腦部的分析區域，感覺器以及感覺神經纖維，常表現為面麻、舌麻、唇麻以及一側肢體發麻或異物感;有的人視物不清，甚至突然一時性失明;不少人有突然眩暈感;有的肢體自發性疼痛;還有的突然出現耳鳴、聽力減退等。 (4)精神意識異常 如總是想睡，整天昏昏沉沉地睡，不是過度疲勞所致，而是腦供血不足的先兆征象。有的人表現為失眠，有的人性格有些變化，如孤癖、沉默寡言或表情淡漠，有的為多語急躁，有的則會出現短暫的意識喪失或智力衰退，甚至喪失了正常的判斷力，這些都與腦供血不足有關。 (5)植物神經功能紊亂 雖然比較少見，也不具有特異性，但在少數腦血管病病人發病前由于腦血管病變，血壓波動，腦供血的影響而出現一些植物神經功能紊亂的癥狀，如全身明顯乏力，出虛汗，低熱，心悸或胸悶不適;有的人出現呃逆，惡心嘔吐等。除上述五類外，少數人在腦血管病發病前可以出現鼻出血，眼結膜出血，但應排除鼻部本身疾患如鼻息肉、眼結膜炎癥或小血管出血所致的局部病變。如眼底檢查發現視網膜出血，常預示有發生腦血管病的可能。上述種種預兆都與血壓波動，腦供血不足，血液成分改變等有關。一般認為，缺血性腦血管病的預兆以頭痛頭暈為多見。

　　腦血管疾病的先兆癥狀有哪些?

　　腦血管病雖然起病急驟，但很多病人，在發病前1～2天或前幾小時，都有一些早期信號，醫學上稱為“中風先兆”。這時如能及時識別，并進行積極有效的治療，多能使病人轉危為安，防止腦血管病的發生。

　　腦血管病的先兆癥狀主要有：

　　1. 突然口眼歪斜，口角流涎，說話不清，吐字困難，失語或語不達意，吞咽困難，一側肢體乏力或活動不靈活，走路不穩或突然跌倒。這是由于腦血管病供血不足，運動神經功能障礙所引起的。 海軍總醫院神經外科盧旺盛

　　2. 突然出現劇烈的頭痛，頭暈，甚至惡心嘔吐，或頭痛頭暈的形式和感覺與往日不同，程度加重，或由間斷變成持續性。這些征兆表示血壓有波動，或腦功能障礙，是腦出血或蛛網膜下腔出血的預兆。

　　3. 面、舌、唇或肢體麻木，也有的表現眼前發朦或一時看不清東西，耳鳴或聽力改變。這是由于腦血管供血不足而影響到腦的感覺功能的緣故。

　　4.意識障礙，表現精神萎靡不振，老想睡覺或整日昏昏沉沉。性格也一反常態，突然變得沉默寡言，表情淡漠，行動遲緩或多語易躁，也有的出現短暫的意識喪失，這也和腦缺血有關。

　　5. 全身疲乏無力，出虛汗，低熱，胸悶，心悸或突然出現打呃、嘔吐等，這是植物神經功能障礙的表現。

　　上述癥狀，不一定每個患者均有表現，但只要有先兆癥狀出現，就是中老年人中風警報，要特別警惕。此時，應讓病人保持安靜，及時臥床休息，避免精神緊張，盡量少搬動，最好就地治療。必要時，應在病人平臥的情況下送醫院診治。

　　每個公民對腦血管疾病的先兆癥狀的了解可以幫助我們更早地發現病人，并及時進行治療，最大限度地搶治病人，“時間就是大腦，時間就是生命!”，在這里可以得到最好的印證。

　　腦動脈硬化是一種慢性退行性病變，是中老年人的常見病，尤其在60歲以后發病率明顯增高，與遺傳、高血壓、高血脂、吸煙、嗜酒、體內缺乏鈣鎂及組蛋白等因素有關。腦動脈硬化的早期表現往往不為人們所重視，沒有及時治療而使病情逐漸加重，最終可變成老年癡呆、中風等，嚴重影響了中老年人的身心健康。因此，對該病的預防和早期發現、及時治療是十分重要的。腦動脈硬化的早期信號有：

　　1.睡眠障礙 最為常見的有入睡困難，易驚醒，醒后不易再睡，多夢且夢境清晰。有時則多眠、嗜睡、精神疲乏，或與失眠交替出現，毫無規律。

　　2.記憶力減退 以近事遺忘最為顯著，尤其對抽象的數字記憶困難。平時注意力渙散，動作變得遲鈍，反應不靈敏，故與他人交往減少，喜獨處，性情較孤僻，難親近。

　　3.性情異常 最為典型的表現是情緒不穩、易興奮、激動、好發脾氣，或感情脆弱、多愁善感、無故焦慮。常因微不足道的小事或喜或悲，喜怒無常，情感變換較快。對自身健康狀況或憂心忡忡，或麻木不仁，病人往往有抑郁心理，但不嚴重也不持久。早期腦動脈硬化精神癥狀時輕時重，各人表現不一，交替出現，常易被誤診為“神經衰弱”、“神經官能癥”、“更年期綜合征”。

　　4.頭暈頭痛 多數病人訴頭暈頭痛多在額部枕部鈍痛，在體位變動時出現或原有癥狀加重。有的感覺走路不穩。如基底部動脈硬化時可有眩暈、眼球震顫、惡心、面部肌肉麻痹感，有的并有吞咽困難。

　　另外，腦動脈硬化可因腦部組織受累部位不同、病變程度不同，病情表現多樣。如頸內動脈硬化，可出現肢體麻木無力、軟癱、一側視力減退或失明;雙側腦干囊硬化，可有言語不清，不由自主地強笑強哭，飲水反嗆，甚至吞咽困難，有的有吸吮表現;錐體外系硬化受損時，可有面部無表情，呈癡呆樣癥狀。

　　一旦發現腦動脈硬化的早期癥狀，則要對其積極干預，要避免精神緊張、情緒波動;注意勞逸結合，參加一些力所能及的活動，如散步、體操、打太極拳、下棋、旅游等;戒煙和少飲酒;合理飲食，避免食用富含脂肪或膽固醇的食物;如有高血壓、糖尿病等慢性病要認真堅持治療;根據病情在醫生指導下可用一些擴血管、降低血脂和活血化瘀的藥物如復方路通、腦益嗪、尼莫地平、腦心舒、心腦舒通、維生素E等。(錢 進)

　　五、腦梗塞

　　這里主要講腦血栓形成。

　　(一)好發部位：大腦中動脈，頸內動脈虹吸部、起始部，椎動脈及基底動脈中下段。

　　(二)臨床表現：

　　追查病史，約有一小半腦梗塞病人曾有短暫腦缺血發作史，腦梗死發生后有的表現為惡化型卒中，有的在1～3周內完全恢復，稱為可逆性缺血性神經功能缺失(RIND)，一部分表現為穩定型卒中。

　　1、頸內動脈：主要表現為病變對側肢體偏癱或偏身感覺障礙;主側半球常半失語。病人的兩眼常凝視病灶側。若半病灶側單眼失明，則定位更加明確。

　　2、大腦中動脈：可出現病灶對側的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。若為皮層支受累，則偏癱和偏身感覺障礙以面部及上肢為重。

　　3、大腦前動脈：皮層支受累，出現對側下肢運動及感覺障礙，但由于前交通動脈的側支循環供應，這種癱瘓亦可不發生。

　　4、大腦后動脈：供應大腦后半部，丘腦及上腦干，可出現對側同向偏盲，(有黃斑回避)及一過性的黑蒙等。

　　5、椎-基底動脈：常出現腦干及小腦癥狀、體征。腦橋基底部梗塞可出現閉鎖綜合征，患者意識清楚，但因四肢癱瘓、雙側面癱、球麻痹，不能進食、不能言語、不能做各種動作，只能以眼球上下運動來表達自己的意愿。

　　6小腦下后動脈：延髓背外側綜合征。

　　(二)輔助檢查

　　CT檢查在24～48小時后梗塞區出現低密度灶。但CT對腦干及小腦梗塞顯示不佳。有條件可做MRI檢查。

　　(三)診斷

　　1、發病年齡較高。

　　2、常有腦動脈粥樣硬化和其他器官的動脈硬化。

　　3、常伴有高血壓、糖尿病等。

　　4、可能有前驅的短暫性腦缺血發作史。

　　5、安靜休息時發病較多，常在晨間睡醒后發現癥狀。

　　6、癥狀常在幾小時或較長時間內逐漸加重，呈惡化性卒中。

　　7、意識常保持清晰，有比較明顯的局灶癥。

　　8、腦脊液多正常，CT檢查24～48小時后出現低密度灶。

　　(四)治療

　　卒中急性期一般處理：

　　①保持安靜，避免搬動。

　　②保持呼吸道通暢，對于意識障礙呼吸不暢者，及早氣管插管、氣管切開。

　　③嚴密觀察病情、觀察生命體征及意識情況。

　　④抗腦水腫：

　　1、低右+丹參：可降低血粘度，改善血循環。對有出血傾向或左心衰的病人應慎用。

　　2、控制血壓：某些病人血壓較高是由于腦水腫而并非高血壓病，可適當用脫水劑，血壓可恢復正常。若血壓過高，可適當用降壓藥，應維持在平時或患者年齡應有的稍高水平。避免過速、過低地降壓，以免影響腦血流量。

　　3、溶栓治療：尿激酶、rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)。

　　4、降栓治療：東菱、龍津。

　　5、抗凝治療：適用于進展型腦梗塞。

　　6、血管擴張劑：目前認為只可用于無水腫的小梗塞，或發病3周后腦水腫已消退者。例如，尼莫通。

　　7、抗血小板聚集劑：略。

　　8、鈣拮抗劑：略。

　　六、腦出血

　　腦實質內的出血稱為腦出血。包括損傷性和非損傷性。這里講非損傷性腦出血。又稱原發性或自發性腦出血，是指腦內的血管病變、壞死、破裂而引起的出血，絕大多數是高血壓伴發的腦小動脈病變，在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。

　　(一)臨床表現

　　1、內囊出血：大腦基底節為最常見的出血部位，由于損及內囊故稱內囊出血。呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。

　　2、腦葉出血：以頂葉最多見。

　　3、腦橋出血：出血量大者，病情危重，常以頭暈，嘔吐，復視，劇烈頭痛等起病，起病除意識可部分保留，但常在數分鐘內進入深昏迷。先表現為“交叉性癱”，出血側面部癱瘓和對側肢體癱瘓。頭和雙眼轉向非出血側，呈“凝視癱肢“狀。出血波及兩側時頭和兩眼回到正中位，出現“針尖樣”瞳孔(因兩側交感纖維受損)，中樞性高熱(丘腦下部體溫調節中樞受損)，四肢癱(雙側錐體束受損)。同時呼吸不規則，多于24～48小時內死亡。

　　4、小腦出血：突發眩暈、嘔吐，后枕部頭痛，查體有病側肢體共濟失調、眼球震顫、顱神經癥狀、頸抵抗等。易誤診為蛛血。凡高血壓病人突然發生一側后枕部劇痛，頻繁嘔吐，嚴重眩暈，瞳孔縮小，凝視麻痹，意識障礙逐漸加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。

　　5、腦室出血：分原發性和繼發性兩種。尾狀核出血破入側腦室，小腦出血和橋腦出血可破入第四腦室。這種情況及其嚴重。意識往往在起病后1～2小時內陷入深度昏迷，出現四肢抽搐發作或四肢癱瘓。原發性腦室出血的癥狀類似蛛血。

　　(二)輔助檢查：

　　首選CT檢查。血腫呈高密度灶。CT可顯示血腫的部位、大小、是否有腦室易位、有無破入腦室，有助于治療。

　　(三)診斷：

　　1、年齡多在50歲以上。

　　2、既往多有高血壓史。

　　3、多在情緒激動及體力活動時發生。

　　4、突然發病，進展迅速。

　　5、有局灶體征，并伴不同程度的意識障礙和顱高壓癥狀。

　　6、CT示高密度灶，腰穿腦脊液壓力常增高，多呈血性。(有腦疝及小腦出血者禁止做腰穿)。

　　(四)治療

　　1、保持安靜，防止繼續出血。

　　2、控制血壓：降到出血前原有水平或20/12(150/90mmHg)左右。

　　3、降顱壓，控制腦水腫：甘露醇(注意心功能、腎功能)，甘油果糖，七葉皂甙鈉，腎上腺皮質激素(短期使用)。

　　4、止血藥：PAMBA,止血敏等。對點狀出血、滲血，特別是合并消化道出血時起一定的作用。

　　5、降溫治療：有利于腦細胞恢復和減輕腦水腫。

　　6、手術治療：一般認為幕下15cm,幕上30cm。適應癥：(1)小腦出血血腫>10ml，直徑>3cm者，可考慮手術;血腫>20ml或有腦干受壓征應緊急手術。(2)殼核出血血腫>50ml，或顱高壓明顯增高有可能形成腦疝者。(3)丘腦出血血腫>10ml，病情繼續惡化者。腦室出血重癥者可行腦室外引流。禁忌癥：(1)高齡伴其它內科疾病。(2)生命體征不穩定。(3)出血部位位于內囊深處、丘腦、腦干者。至于血腫較小，生命體征穩定者，往往不需要手術。

　　七. 蛛血

　　(一)概念

　　是指各種原因出血血液流入蛛網膜下腔。分損傷性和非損傷形性(自發性)，后者又分為原發性和繼發性。繼發性是指腦實質出血，穿破腦組織，血液流入腦室和蛛網膜下腔者。原發性是由于腦底部或表面的血管發生病變、破裂而使血液直接流入或主要地流入蛛網膜下腔。

　　(二)病因

　　1、顱內動脈瘤是最常見的病因。

　　2、動靜脈畸形。

　　3、高血壓、動脈硬化引起的動脈破裂。

　　4、血液病引起。

　　5、顱內腫瘤。

　　6、動脈炎。

　　7、抗凝治療的并發癥。

　　8、腦底異常血管病。等

　　(三)病理(好發部位)

　　腦動脈瘤多好發于動脈分叉部，多見于腦底動脈環的前部，特別是頸內動脈與后交通動脈、大腦前動脈與前交通動脈的分叉處最為常見。動脈瘤雖為先天性，但青年時才發展，50%的病人在40歲以后發病。

　　(四)臨床表現

　　1癥狀：40～70歲多見，突發，多活動時發病。最常見的癥狀是頭痛、嘔吐。頭痛劇烈，尤如炸裂般。半數病人可有不同程度的意識障礙，以一過性的意識不清為多，重者昏迷。有些以抽搐發作或精神癥狀起病。一般無局灶癥，后交通動脈瘤者可出現一側動眼神經麻痹;血管痙攣或少數破人腦實質者可出現一側的局灶癥。

　　2、體征：腦膜刺激癥常在1～2天內出現。發病后1小時進行眼底檢查可發現玻璃體下片狀出血。

　　(五)并發癥

　　1、再出血：突發的意識障礙加重。其中60%復發在發病第2周內。

　　2、血管痙攣：早期痙攣發生于起病后不久，數分鐘或數小時即緩解。遲發性痙攣多發生在病后5～15天。表現為意識障礙，神經系統局灶癥。

　　3、交通性腦積水：

　　(六)輔助檢查

　　1、CT示腦溝、腦池、外側裂中有高密度灶。

　　2、腰穿：腦脊液壓力多增高，外觀呈均一血性。鏡檢可見皺縮紅細胞。1周后腦脊液黃變，3～4周后恢復正常。

　　3、DSA：可明確動脈瘤的部位。檢查時間：發病3天內或1月后。

　　(七)治療：

　　1、絕對臥床4～6周，避免便秘和情緒激動，可用緩瀉劑，安定等鎮靜劑。

　　2、降顱壓：甘露醇，

　　3、止血劑：PAMBA，止血敏等，可防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起在出血。

　　4、抗血管痙攣：尼莫通。

　　5、外科治療：目的在于根除動脈瘤，避免再出血。

　　6、其他：降溫，抗感染，預防應急性潰瘍，上消化道出血。

　　(八)預后

　　顱內動脈瘤出血急性期病死率約為30%，第2次出血病死率為30～60%，第三次幾乎為100%。

　　一、腦的血供

　　腦部的血液由頸動脈系統和椎-基底動脈系統供應。主動脈弓分出頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。頭臂干再分為右頸總動脈和右鎖骨下動脈。由頸總動脈發出頸內動脈，鎖骨下動脈發出椎動脈。

　　1、頸內動脈 起自頸總動脈，經頸部向上至顱底，入顱后依次分出眼動脈、后交通動脈、 脈絡膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈。供應眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節等的血液。

　　1〕大腦前動脈 供應整個額葉前端、額葉、頂葉內側面以及額頂葉上外側凸面一狹長區，即小腿和足部的運動和感覺皮質。其深穿支，即前內側丘紋動脈供應尾狀核頭部、殼核前部、丘腦前部、蒼白球外側核、內囊前支等。故大腦前動脈皮層支阻塞時，對側肢體的癱瘓以下肢為重。

　　2〕大腦中動脈 是頸內動脈的直接延續，是所有大腦動脈中最粗大的。其皮質支供應除額極和枕葉以外的整個大腦半球外側面，包括支配面布、手和上肢的運動和感覺皮質區、視放射以及主側大腦半球的語言皮質區。其深穿支供應內囊和基底節。故其皮層支阻塞時，引起對側肢體癱瘓，且上肢重于下肢。深穿支阻塞后引起對側三偏癥狀。其中，沿豆狀核外側上行至內囊的豆狀核紋狀體動脈較粗大，在動脈硬化和高血壓時容易破裂而導致腦溢血，故又名出血動脈。

　　2、椎-基底動脈系統 椎動脈起自鎖骨下動脈，穿第6至第1頸椎橫凸孔，經枕骨大孔入顱腔。在腦橋與延髓交界處，左右椎動脈匯合成一條基底動脈，后者沿腦橋腹側面的基底溝上行，至中腦處分為兩大終支---左右大腦后動脈。椎-基底動脈在顱內依次發出小腦后下動脈、小腦前下動脈、腦橋支、內聽動脈、小腦上動脈，供應小腦和腦干。

　　大腦后動脈 供應大腦半球后部包括枕葉距狀裂視覺中樞、顳葉底部。其深穿支供應丘腦和上腦干。故大腦后動脈阻塞引起皮層盲，表現為同象偏盲，但黃斑視力保存，對光反射存在。

　　3、腦底動脈環(Willis環) 兩側大腦前動脈之間由前交通動脈，兩側頸內動脈與大腦后動脈之間由后交通動脈連接起來，構成腦底動脈環。對調節、平衡頸動脈與椎-基底動脈之間、大腦兩半球之間的血供以及當此環某處狹窄或閉塞時形成側支循環極為重要。

　　二、腦血管疾病的病因

　　大多數是全身性血管和血液系統疾病的腦部表現，只有一小部分是腦血管的局部病損如先天畸形創傷或腫瘤所至。

　　1、動脈硬化：是最主要的病因。 2、動脈栓塞 3、動脈炎

　　4、發育異常 5、血管損傷 6、心臟病 7、血液病和血液流變學異常 8、代謝病 9、藥物反應 10、腫瘤

　　危險因素：

　　1、年齡：腦卒中的發病率、患病率、死亡率均隨年齡增長而增高，尤其是55～75歲更加明顯。

　　2、家族史：家族有腦血管病史、高血壓病史的患病率比對照組高。

　　3、高血壓或低血壓

　　4、心臟病

　　5、糖尿病

　　6、高脂血癥

　　7、吸煙及酗酒

　　8、肥胖

　　9、飲食因素：過多食用鹽、肉類和含飽和脂肪酸的動物油等。

　　10、其他：包括口服避孕藥等。

　　醫生可通過控制血壓、血糖、血脂、心臟病及調整飲食習慣等減少腦卒中的發生。

　　三、分類

　　1990年Stroke雜志刊登的腦血管疾病分類：

　　(一)無癥狀型：包括尚無血管病性腦部或視網膜癥狀者。

　　(二)局灶腦功能紊亂

　　1、短暫腦缺血發作：又分頸動脈系統和椎基動脈系統。

　　2、腦卒中：

　　(1)、腦出血

　　(2)、蛛網膜下腔出血

　　(3)、AVM所致顱內出血

　　(4)、腦梗死：粥樣硬化血栓性、心源栓塞性和腔隙性。但30%～40%的梗死病人在臨床上不易分清為哪一類而被稱為難分類型腦梗死。動脈粥樣斑增大而使動脈管腔嚴重狹窄或在其上附加血栓，其次為斑塊或血栓碎片形成栓塞造成梗死(動脈-動脈栓子);心源性栓塞--產生栓子的情況有房顫或房撲、近期心肌梗死、充血性心衰、瓣膜病變等;腔隙性--由小穿通動脈病損所致腦深部的微小梗死，其直徑一般不超過1.5cm。

　　(三)、血管性癡呆

　　(四)、高血壓腦病：舒張壓常高于17.3kPa(130mmHg)。頭痛、意識障礙、視乳頭水腫等常較神經體征明顯。

　　四、短暫性腦缺血發作

　　(一)、概念

　　指①頸動脈或椎-基底動脈系統一過性供血不足，導致供血區的局灶性神經功能障礙，出現相應的癥狀及體征。②一般在5分鐘內即達高峰，一次發作常持續5～20分鐘，最常不超過24小時。③但可反復發作。

　　(二)、發病機制

　　1、微栓塞學說(最主要)：微栓子主要來自顱外動脈，特別是頸內動脈起始部的動脈粥樣硬化斑塊及其發生潰瘍時附壁血栓凝塊的碎屑。由于栓子很小，易經酶分解，或因栓塞遠端血管缺血擴張，使栓子移向血管遠端而不足為害，血供恢復，癥狀消失。

　　2、其他：血液動力學改變;頸部動脈受壓;小動脈痙攣;心功能障礙等。

　　(三)、臨床表現：

　　1、頸動脈系統的缺血發作：①偏側肢體或單肢的發作性輕癱(最常見)。②短暫的單眼失明。③失語(主側半球)

　　2、椎-基底動脈系統的缺血發作：以陣發性眩暈最為常見。有時僅表現為頭暈、眼花、走路不穩等含糊癥狀而難以診斷。若有腦干(復視、構音障礙、吞咽障礙、交叉性癱、小腦(共濟失調)癥狀，則診斷較明確。

　　(四)、診斷要點

　　1、起病年齡多在50歲以上，有動脈粥樣硬化癥;

　　2、突然、短暫的局灶性神經功能缺失發作，在24小時內完全恢復;

　　3、反復發作，臨床癥狀較刻板;

　　4、間歇期無神經系統體征。

　　(五)鑒別診斷

　　應與發作性疾病鑒別

　　1、局限性癲癇：亦為短暫性發作性疾病。常為刺激性癥狀，如抽搐、發麻，癥狀皮質的功能區擴展。可根據既往癲癇史和腦電圖改變來鑒別。

　　2、暈厥：亦為短暫性發作，但多有意識喪失而無局灶性神經功能缺失，發作時血壓較低。

　　3、偏頭痛：其先兆期易與偏頭痛紊淆。但多起病于青春期，常有家族史。發作時常伴植物神經癥狀，且時間可能較長，較少表現局灶性神經功能缺失。

　　4、內耳眩暈癥：常有眩暈、耳鳴、嘔吐。除眼球震顫和共濟失調外，少有其他癥狀和陽性體征。一般起病年齡較青，發作時間較長而超過24小時，反復發作后常有持久的聽力減退。

　　(六)治療：

　　1、抗血小板聚集藥：腸溶阿司匹林、潘生丁、Ticlid等。

　　2、腦血管擴張劑：低分子右旋糖苷，尼莫通等。

　　3、鈣拮抗劑：阻止鈣離子內流，防止腦動脈痙攣、擴血管、維持紅細胞變形能力等作用。常用的有：尼莫地平、西比靈等。

　　4、抗凝治療：目前此治療對可消除或減少短暫性腦缺血發作的次數，對防止可能發生的腦梗死，也有積極意義。如發作頻繁、程度嚴重、癥狀逐漸加重，且無明顯禁忌癥者可及早進行抗凝治療。

　　5、外科治療：若確定是頸部動脈硬化斑塊致動脈明顯狹窄或閉塞，可行動脈內膜剝離-修補術、顱外-顱內血管吻合術等。

　　(七)預后：

　　1/3以后發展為腦梗塞，1/ 3繼續有TIA發作，另1/ 3可自行緩解。

　　五、腦梗塞

　　這里主要講腦血栓形成。

　　(一)好發部位：大腦中動脈，頸內動脈虹吸部、起始部，椎動脈及基底動脈中下段。

　　(二)臨床表現：

　　追查病史，約有一小半腦梗塞病人曾有短暫腦缺血發作史，腦梗死發生后有的表現為惡化型卒中，有的在1～3周內完全恢復，稱為可逆性缺血性神經功能缺失(RIND)，一部分表現為穩定型卒中。

　　1、頸內動脈：主要表現為病變對側肢體偏癱或偏身感覺障礙;主側半球常半失語。病人的兩眼常凝視病灶側。若半病灶側單眼失明，則定位更加明確。

　　2、大腦中動脈：可出現病灶對側的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。若為皮層支受累，則偏癱和偏身感覺障礙以面部及上肢為重。

　　3、大腦前動脈：皮層支受累，出現對側下肢運動及感覺障礙，但由于前交通動脈的側支循環供應，這種癱瘓亦可不發生。

　　4、大腦后動脈：供應大腦后半部，丘腦及上腦干，可出現對側同向偏盲，(有黃斑回避)及一過性的黑蒙等。

　　5、椎-基底動脈：常出現腦干及小腦癥狀、體征。腦橋基底部梗塞可出現閉鎖綜合征，患者意識清楚，但因四肢癱瘓、雙側面癱、球麻痹，不能進食、不能言語、不能做各種動作，只能以眼球上下運動來表達自己的意愿。

　　6小腦下后動脈：延髓背外側綜合征。(略)

　　(二)輔助檢查

　　CT檢查在24～48小時后梗塞區出現低密度灶。但CT對腦干及小腦梗塞顯示不佳。有條件可做MRI檢查。

　　(三)診斷

　　1、發病年齡較高。

　　2、常有腦動脈粥樣硬化和其他器官的動脈硬化。

　　3、常伴有高血壓、糖尿病等。

　　4、可能有前驅的短暫性腦缺血發作史。

　　5、安靜休息時發病較多，常在晨間睡醒后發現癥狀。

　　6、癥狀常在幾小時或較長時間內逐漸加重，呈惡化性卒中。

　　7、意識常保持清晰，有比較明顯的局灶癥。

　　8、腦脊液多正常，CT檢查24～48小時后出現低密度灶。

　　(四)治療

　　卒中急性期一般處理：

　　①保持安靜，避免搬動。

　　②保持呼吸道通暢，對于意識障礙呼吸不暢者，及早氣管插管、氣管切開。

　　③嚴密觀察病情、觀察生命體征及意識情況。

　　④抗腦水腫：

　　1、低右+丹參：可降低血粘度，改善血循環。對有出血傾向或左心衰的病人應慎用。

　　2、控制血壓：某些病人血壓較高是由于腦水腫而并非高血壓病，可適當用脫水劑，血壓可恢復正常。若血壓過高，可適當用降壓藥，應維持在平時或患者年齡應有的稍高水平。避免過速、過低地降壓，以免影響腦血流量。

　　3、溶栓治療：尿激酶、rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)。

　　4、降栓治療：東菱、龍津。

　　5、抗凝治療：適用于進展型腦梗塞。

　　6、血管擴張劑：目前認為只可用于無水腫的小梗塞，或發病3周后腦水腫已消退者。例如，尼莫通。

　　7、抗血小板聚集劑：略。

　　8、鈣拮抗劑：略。

　　六、腦出血

　　腦實質內的出血稱為腦出血。包括損傷性和非損傷性。這里講非損傷性腦出血。又稱原發性或自發性腦出血，是指腦內的血管病變、壞死、破裂而引起的出血，絕大多數是高血壓伴發的腦小動脈病變，在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。

　　(一)臨床表現

　　1、內囊出血：大腦基底節為最常見的出血部位，由于損及內囊故稱內囊出血。呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。

　　2、腦葉出血：以頂葉最多見。

　　3、腦橋出血：出血量大者，病情危重，常以頭暈，嘔吐，復視，劇烈頭痛等起病，起病除意識可部分保留，但常在數分鐘內進入深昏迷。先表現為“交叉性癱”，出血側面部癱瘓和對側肢體癱瘓。頭和雙眼轉向非出血側，呈“凝視癱肢“狀。出血波及兩側時頭和兩眼回到正中位，出現“針尖樣”瞳孔(因兩側交感纖維受損)，中樞性高熱(丘腦下部體溫調節中樞受損)，四肢癱(雙側錐體束受損)。同時呼吸不規則，多于24～48小時內死亡。

　　4、小腦出血：突發眩暈、嘔吐，后枕部頭痛，查體有病側肢體共濟失調、眼球震顫、顱神經癥狀、頸抵抗等。易誤診為蛛血。凡高血壓病人突然發生一側后枕部劇痛，頻繁嘔吐，嚴重眩暈，瞳孔縮小，凝視麻痹，意識障礙逐漸加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。

　　5、腦室出血：分原發性和繼發性兩種。尾狀核出血破入側腦室，小腦出血和橋腦出血可破入第四腦室。這種情況及其嚴重。意識往往在起病后1～2小時內陷入深度昏迷，出現四肢抽搐發作或四肢癱瘓。原發性腦室出血的癥狀類似蛛血。

　　(二)輔助檢查：

　　首選CT檢查。血腫呈高密度灶。CT可顯示血腫的部位、大小、是否有腦室易位、有無破入腦室，有助于治療。

　　(三)診斷：

　　1、年齡多在50歲以上。

　　2、既往多有高血壓史。

　　3、多在情緒激動及體力活動時發生。

　　4、突然發病，進展迅速。

　　5、有局灶體征，并伴不同程度的意識障礙和顱高壓癥狀。

　　6、CT示高密度灶，腰穿腦脊液壓力常增高，多呈血性。(有腦疝及小腦出血者禁止做腰穿)。

　　(四)治療

　　1、保持安靜，防止繼續出血。

　　2、控制血壓：降到出血前原有水平或20/12(150/90mmHg)左右。

　　3、降顱壓，控制腦水腫：甘露醇(注意心功能、腎功能)，甘油果糖，七葉皂甙鈉，腎上腺皮質激素(短期使用)。

　　4、止血藥：PAMBA,止血敏等。對點狀出血、滲血，特別是合并消化道出血時起一定的作用。

　　5、降溫治療：有利于腦細胞恢復和減輕腦水腫。

　　6、手術治療：一般認為幕下15cm,幕上30cm。適應癥：(1)小腦出血血腫>10ml，直徑>3cm者，可考慮手術;血腫>20ml或有腦干受壓征應緊急手術。(2)殼核出血血腫>50ml，或顱高壓明顯增高有可能形成腦疝者。(3)丘腦出血血腫>10ml，病情繼續惡化者。腦室出血重癥者可行腦室外引流。禁忌癥：(1)高齡伴其它內科疾病。(2)生命體征不穩定。(3)出血部位位于內囊深處、丘腦、腦干者。至于血腫較小，生命體征穩定者，往往不需要手術。

　　七. 蛛血

　　(一)概念

　　是指各種原因出血血液流入蛛網膜下腔。分損傷性和非損傷形性(自發性)，后者又分為原發性和繼發性。繼發性是指腦實質出血，穿破腦組織，血液流入腦室和蛛網膜下腔者。原發性是由于腦底部或表面的血管發生病變、破裂而使血液直接流入或主要地流入蛛網膜下腔。

　　(二)病因

　　1、顱內動脈瘤是最常見的病因。

　　2、動靜脈畸形。

　　3、高血壓、動脈硬化引起的動脈破裂。

　　4、血液病引起。

　　5、顱內腫瘤。

　　6、動脈炎。

　　7、抗凝治療的并發癥。

　　8、腦底異常血管病。等

　　(三)病理(好發部位)

　　腦動脈瘤多好發于動脈分叉部，多見于腦底動脈環的前部，特別是頸內動脈與后交通動脈、大腦前動脈與前交通動脈的分叉處最為常見。動脈瘤雖為先天性，但青年時才發展，50%的病人在40歲以后發病。

　　(四)臨床表現

　　1癥狀：40～70歲多見，突發，多活動時發病。最常見的癥狀是頭痛、嘔吐。頭痛劇烈，尤如炸裂般。半數病人可有不同程度的意識障礙，以一過性的意識不清為多，重者昏迷。有些以抽搐發作或精神癥狀起病。一般無局灶癥，后交通動脈瘤者可出現一側動眼神經麻痹;血管痙攣或少數破人腦實質者可出現一側的局灶癥。

　　2、體征：腦膜刺激癥常在1～2天內出現。發病后1小時進行眼底檢查可發現玻璃體下片狀出血。

　　(五)并發癥

　　1、再出血：突發的意識障礙加重。其中60%復發在發病第2周內。

　　2、血管痙攣：早期痙攣發生于起病后不久，數分鐘或數小時即緩解。遲發性痙攣多發生在病后5～15天。表現為意識障礙，神經系統局灶癥。

　　3、交通性腦積水：

　　(六)輔助檢查

　　1、CT示腦溝、腦池、外側裂中有高密度灶。

　　2、腰穿：腦脊液壓力多增高，外觀呈均一血性。鏡檢可見皺縮紅細胞。1周后腦脊液黃變，3～4周后恢復正常。

　　3、DSA：可明確動脈瘤的部位。檢查時間：發病3天內或1月后。

　　(七)治療：

　　1、絕對臥床4～6周，避免便秘和情緒激動，可用緩瀉劑，安定等鎮靜劑。

　　2、降顱壓：甘露醇，

　　3、止血劑：PAMBA，止血敏等，可防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起在出血。

　　4、抗血管痙攣：尼莫通。

　　5、外科治療：目的在于根除動脈瘤，避免再出血。

　　6、其他：降溫，抗感染，預防應急性潰瘍，上消化道出血。

　　(八)預后

　　顱內動脈瘤出血急性期病死率約為30%，第2次出血病死率為30～60%，第三次幾乎為100%。