肥胖癥合并糖尿病：選擇手術嗎?

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　　王愛紅，解放軍306醫院內分泌科，全軍糖尿病診治中心

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　　新的觀念認為應該提高人體自身基礎代謝率，但手術也是一種可以選擇的方法。中國成人中患糖尿病的人群比例為11.6%，而肥胖人群中患有糖尿病 的人數占41.5%。糖尿病被認為是終身性疾病，也是嚴重威脅人們健康的慢性疾病。代謝手術起源于1980年，迅速風靡全球，目前美國、歐洲及我國糖尿病 相關指南均將其納為規范性治療措施，Nature 雜志更是發表評論，認為“代謝手術寫入新指南重燃人類治愈2型糖尿病的新希望”。

　　胃腸減重手術治療糖尿病，起源于1980年。減重手術改善代謝機制包括：減少食物的攝入與吸收，從而減少能量的攝取與糖代謝負荷;降低患者的體 重，減少由于單純性肥胖的脂肪堆積所造成的胰島素抵抗;胃腸道重建后改變了腸-胰島素軸激素的分泌，從而改善糖代謝。減重手術是腹腔鏡微創手術，具有創傷 小、出血少、恢復快、并發癥相對較少的優勢更為明顯。

　　目前常用手術方式包括：胃旁路術，袖狀胃切除術，胃束帶術。

　　胃旁路術：通過改變腸道結構、關閉大部分胃功能，減少胃的空間和小腸的長度。減重效果明顯，治療2型糖尿病的有效率可達80%~85%，治療效果可望長期保持。在減重與糖尿病手術中，胃旁路術研究較早且較多，對伴有肥胖癥的2型糖尿病患者治療效果最好。方法：一方面通過在胃的上部建一個小胃囊，限制食物攝入量，另一方面通過遠端空腸和小胃囊吻合，使食物繞過胃大部、十二指腸和第一段空腸，從而極大的控制食物攝入和吸收。

　　袖狀胃切除術：減少胃容量，降低刺激產生饑餓感的激素分泌。手術不改變胃腸道的生理狀態，不干擾食物的正常消化、吸 收過程。袖狀胃切除術對2型糖尿病有良好的治療效果，是目前歐洲被廣泛采用的減重與糖尿病手術。方法：順著胃大彎的走行方向保留4~6 cm幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”。

　　胃束帶術：縮胃，減少食物攝入。不改變胃腸道的生理狀態，不損傷胃腸道的完整性，創傷小。方法：將一條硅膠制環形帶束縛在胃上部，把胃分隔成2個部分，進食后食物快速在較小的上部收集，出現飽食感而減少進食。

　　代謝手術適應證

　　我國糖尿病學會2013版提出目前糖尿病減重手術的適應證為：年齡在18~60歲，一般狀況較好，手術風險較低，經生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發疾病(HbAlc>7.0%)并符合以下條件的2型糖尿病患者，可考慮減重手術治療。

　　1、可選適應證：BMI≥32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病，可行胃腸減重手術。

　　2、慎選適應證：BMI 28~32 kg/m2，且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，可慎重選擇減重手術。

　　3、暫不推薦：BMI 25~28 kg/m2,如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(腰圍男性>90 cm，女性>85 cm)，且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分：高甘油三酯、低HDL-C、高血壓。

　　手術應在患者知情同意情況下，嚴格按研究方案進行。