子宮腺肌病病理生理與年輕患者的治療選擇

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　　編者按

　�。鹤訉m腺肌病(ADS)是一個古老而常見的疾病，是子宮內膜對肌層的良性浸潤，近年發病率呈增加的趨勢。“2014子宮內膜異位癥先鋒論壇”上，首都醫科大學附屬北京婦產醫院段華教授從病理生理方面認識子宮腺肌病，并就臨床上棘手的年輕患者治療方式的選擇給予講解。中國婦產科在線編輯根據段教授講課內容進行整理，供大家學習參考。

　　ADS病理生理

　　ADS患者肥大增生的子宮肌層環繞著異位、非惡性的內膜樣腺體和間質。與子宮肌瘤相比，ADS最大的特點就是與子宮肌層的分界不明顯，在臨床中很難完全切除。ADS主要的癥狀是疼痛、經量增多、不孕。傳統的治療即全子宮切除會給年輕患者帶來生理心理、生育功能、盆底解剖、性反射、生活質量等多方面的問題。因此，臨床工作者一直在探討ADS發病機制，盡管已經知道妊娠、宮腔損傷、藥物、遺傳、環境等影響均與發病有關，但是ADS的發病機制目前仍不清楚。

　　古子宮是由子宮內膜和內膜下肌層構成，起源于苗勒氏管組織。從解剖學基礎探索，古子宮與ADS密切相關，即在位內膜異常與內膜下肌層功能障礙參與ADS的發生發展。子宮內膜肌層交界(EMI)又稱子宮連接帶(JZ)，主要負責非孕期子宮收縮。非孕期子宮收縮可以排出經血、閉合血管防止失血過多，在排卵期協助輸送精子入優勢卵泡側輸卵管，有助于受孕，在分泌期使受精卵在宮腔上段“短暫停留”，有利于局部獲取營養，選取位置種植從而與月經及受孕等生理功能密切相關。ADS存在EMI區的異常收縮，表現在收縮方向、強度、頻率的紊亂。形態學上表現為EMI區的中斷與不規整，在位內膜進入肌層。在臨床表現為痛經、經量增多、不孕。

　　局部高雌激素水平對ADS的發生發展起著重要的作用。ADS局灶部雌激素異常可能通過縮宮素系統及其它分子共同導致EMI的蠕動障礙。EMI區的異常導致子宮收縮異常從而導致宮內高壓，臨床上表現為不孕、痛經，而宮內高壓又進一步促進內膜向基層浸潤，進一步引起EMI異常，形成惡性循環。

　　ADS治療

　　年輕的ADS患者主要采用針對子宮增大、月經過多、痛經、不孕等對癥治療。治療方式上有藥物與手術治療。

　　GnRHa作用主要體現在通過改善盆腔及宮腔內環境從而改善生育力。有研究顯示，應用長效GnRHa治療后的24個月內均有自發懷孕的報道。同時GnRHa對ADS慢性盆腔痛癥狀改善效果明顯，優于EMS。且研究顯示，術后用藥的效果優于單獨用藥。

　　曼月樂也可應用于ADS患者，與GnRHa治療效果相比，在低雌激素效應方面曼月樂優于GnRHa，在薄化子宮內膜厚度方面二者作用相似，而在縮小子宮體積方面GnRHa作用突出。曼月樂與GnRHa聯合使用可以顯著改善臨床癥狀。曼月樂的使用要嚴格掌握指征，子宮大于10周妊娠子宮體積，月經量過多合并貧血，不規則出血，痛經明顯的患者均不適用曼月樂。

　　手術主要包括“完全”腺肌病灶切除術和“部分” 腺肌病灶切除術，前者應用于病灶局限，界限較清的患者，治療效果較好;后者應用于病灶彌漫性腺肌病，主要減輕病灶負荷，為術后用藥提供良好基礎。手術可以顯著減輕患者疼痛癥狀、提高妊娠率，其效果受患者年齡影響，39歲以下的患者術后妊娠率明顯優于40歲以上患者。對于腹腔鏡子宮血管阻斷+腺肌病灶切除術，目前尚未廣泛應用于臨床，該方法對緩解臨床癥狀有一定效果，但是由于屬于破壞性手術所以需要嚴格掌握適應癥。

　　腺肌病灶切除術存在一定的弊端：切除造成正常肌層缺失，妊娠期間子宮肌層容量減少，易流產早產，肌層切口張力增加、對合困難從而導致子宮變形，切口部位子宮肌壁薄弱易導致妊娠子宮破裂、術后盆腔粘連，影響受孕。因此，對有生育要求的患者應慎重選擇是否手術治療。

　　除了傳統的病灶切除術，目前臨床應用的還有子宮內膜切除術。但是該手術方式復發率高，術后較多患者需要藥物干預，手術效果差的原因可能為子宮過大，因此，大于孕8周的子宮不適用于這種治療方式。

　　此外子宮動脈栓塞術(UAE)對緩解痛經、減少月經量、縮小子宮體積等有效，但是對剩余的影響尚存在爭議。而且永久性栓塞劑對卵巢功能、子宮內膜影響從而影響妊娠結局。聚焦超聲子宮腺肌病病灶消融術對周圍正常基層組織及卵巢功能無影響，已有術后妊娠的個案報道，但是仍需要大量的臨床研究及循證醫學的支持并需要嚴格掌握指征。

　　總之，ADS治療目的是減滅和消除病灶，緩解和解除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發。治療中要依據個體化原則，根據患者年齡、生育要求、癥狀嚴重程度、病變范圍、既往治療史及患者意愿確定治療方案。